نفع ثانویه بیماری در روانکاوی: چرا گاهی نمی‌خواهیم خوب شویم؟

مفهوم نفع اولیه و نفع ثانویه در نشانه‌های روانی چیست؟

نشانه‌های روانی هرگز بی‌دلیل به وجود نمی‌آیند و همواره کارکردی دوگانه دارند. روانکاوی تفاوت ظریفی میان نفع اولیه که کاهش اضطراب درونی است و نفع ثانویه که امتیازهای بیرونی و اجتماعی ناشی از رنج است قائل می‌شود. درک این دوگانگی برای شناخت ساختار روان ضروری است.

روانکاوی همواره بر این اصل استوار است که ذهن انسان هیچ پدیده‌ای را بدون دلیل و کارکرد تولید نمی‌کند. حتی دردناک‌ترین نشانه‌های روانی نیز در دل خود تلاشی برای حل یک بحران عمیق‌تر دارند. در مفاهیم روانکاوی، شکل‌گیری هر نشانه نتیجهٔ یک مصالحه میان بخش‌های مختلف روان است. در این میان، مفهوم نفع اولیه (primary gain) به کارکرد درونی نشانه اشاره دارد. زمانی که تعارض‌های ناخودآگاه باعث ایجاد اضطراب غیرقابل تحمل می‌شوند، روان با ایجاد یک نشانه، این اضطراب پراکنده را متمرکز و مهار می‌کند. بنابراین، نفع اولیه همان کاهش تنش روانی و جلوگیری از فروپاشی روانی در لحظهٔ وقوع بحران است.

مفهوم نفع ثانویه بیماری اما به مرحلهٔ پس از شکل‌گیری نشانه مربوط می‌شود. زمانی که نشانهٔ روانی تثبیت شد، ایگو (ego) یا من، تلاش می‌کند تا با این مهمان ناخوانده سازگار شود و از حضور آن بیشترین بهره را ببرد. نفع ثانویه شامل تمام مزایای بیرونی، اجتماعی و ارتباطی است که فرد به واسطهٔ وضعیت آسیب‌دیدهٔ خود دریافت می‌کند. دریافت محبت بیشتر از اطرافیان، معاف شدن از وظایف دشوار زندگی، فرار از انتظارات شغلی یا تحصیلی و حتی کنترل کردن پنهان اعضای خانواده، همگی در دستهٔ نفع ثانویه قرار می‌گیرند.

اگر این حوزه را دنبال می‌کنید، لازم نیست هر بار سر بزنید. خبردارشدن از مطلب‌های تازهٔ این موضوع

تفاوت اساسی این دو مفهوم در این است که نفع اولیه کاملا درونی و معطوف به اقتصاد روانی فرد است، در حالی که نفع ثانویه با جهان بیرون و روابط بین‌فردی گره خورده است. فردی که دچار حملات اضطرابی شدید می‌شود، در سطح نفع اولیه ممکن است از مواجهه با یک خشم سرکوب‌شده فرار کند، اما در سطح نفع ثانویه، همین حملات باعث می‌شوند تا همسرش همیشه در خانه بماند و از او مراقبت کند. این پاداش‌های بیرونی به مرور زمان چنان با هویت فرد عجین می‌شوند که رها کردن آن‌ها بسیار دشوار خواهد بود.

چگونه نفع ثانویه بیماری به بزرگترین مانع درمان تبدیل می‌شود؟

روان‌درمانی مسیری برای تغییر است اما تغییر همواره با از دست دادن همراه خواهد بود. زمانی که رنج کشیدن برای فرد مزایای پنهانی به همراه داشته باشد، ناخودآگاه در برابر هرگونه تلاشی برای بهبودی می‌ایستد و روند روان‌درمانی را با بن‌بست مواجه می‌کند.

فرایند روان‌درمانی تحلیلی همواره با پدیده‌ای به نام مقاومت روبه‌رو است. مقاومت به معنای تلاش ناخودآگاه روان برای حفظ وضعیت موجود و جلوگیری از تغییر است. نفع ثانویه بیماری یکی از قدرتمندترین سوخت‌های این مقاومت محسوب می‌شود. زمانی که مراجع به اتاق درمان می‌آید، در سطح آگاهانه خواهان رهایی از درد و رنج است، اما در سطح ناخودآگاه، بخش‌هایی از روان او به شدت از پیامدهای بهبودی وحشت دارند. این وحشت ریشه در از دست دادن امتیازاتی دارد که بیماری برای او فراهم کرده است.

ساختار روان به گونه‌ای است که به تعادل، حتی یک تعادل بیمارگونه، چنگ می‌زند. در اینجا مکانیسم‌های دفاعی وارد عمل می‌شوند تا از این تعادل محافظت کنند. اگر بهبودی به معنای بازگشت به سر کار، پذیرش مسئولیت‌های سنگین بزرگسالی یا از دست دادن توجه دلسوزانهٔ اطرافیان باشد، روان ناخودآگاه ترجیح می‌دهد در پناهگاه امن بیماری باقی بماند. در این شرایط، مراجع ممکن است جلسات درمان را فراموش کند، دیر به جلسه برسد، یا احساس کند که درمانگر هیچ کمکی به او نمی‌کند. این رفتارها نشانه‌هایی از فعال شدن مقاومت هستند.

علاوه بر این، نفع ثانویه می‌تواند در رابطهٔ درمانی نیز بازتولید شود. مراجع ممکن است ناخودآگاه تلاش کند تا درمانگر را در نقش یک مراقب دلسوز و همیشگی قرار دهد و از طریق طولانی کردن روند درمان، نیاز خود به وابستگی را ارضا کند. بررسی دقیق انتقال و انتقال متقابل در جلسات می‌تواند به روانکاو کمک کند تا متوجه شود مراجع چگونه در حال دریافت نفع ثانویه از خود فرایند درمان است. تا زمانی که این منافع پنهان شناسایی و تحلیل نشوند، هرگونه تلاش برای رفع مستقیم نشانه‌ها محکوم به شکست خواهد بود.

تفاوت نفع ثانویه با تمارض در روان‌شناسی چیست؟

بسیاری از افراد نفع ثانویه را با فریبکاری یا تظاهر آگاهانه اشتباه می‌گیرند. تفاوت بنیادین در میزان آگاهی نهفته است. تمارض یک عمل کاملا ارادی برای کسب منفعت است در حالی که نفع ثانویه فرایندی کاملا ناخودآگاه محسوب می‌شود که خود فرد از آن بی‌خبر است.

یکی از مهم‌ترین سوءتفاهم‌ها در درک مفاهیم روان‌شناختی، یکی دانستن نفع ثانویه با تمارض (malingering) است. در تمارض، فرد کاملا آگاهانه و با برنامه‌ریزی قبلی، نشانه‌های یک بیماری جسمی یا روانی را جعل می‌کند. هدف از این کار معمولا کسب یک منفعت مادی مشخص یا فرار از یک مجازات قانونی است. برای مثال، سربازی که برای معافیت از خدمت خود را به دیوانگی می‌زند یا فردی که برای دریافت خسارت بیمه، دردهای جسمانی را جعل می‌کند، در حال تمارض هستند. در این حالت، به محض اینکه فرد به هدف خود برسد یا متوجه شود که فریبکاری‌اش سودی ندارد، نشانه‌ها به سرعت ناپدید می‌شوند.

در مقابل، برای درک اینکه روانکاوی چیست و چگونه به ذهن نگاه می‌کند، باید بدانیم که نفع ثانویه کاملا خارج از حیطهٔ آگاهی ارادی فرد رخ می‌دهد. مراجعی که درگیر نفع ثانویه است، واقعا رنج می‌کشد. دردهای جسمانی، حملات پانیک یا دوره‌های افسردگی او کاملا واقعی و آزاردهنده هستند. او به هیچ وجه قصد فریب دادن کسی را ندارد و از نظر آگاهانه، از وضعیت خود بسیار ناراضی است. مزایایی که او از بیماری می‌برد، به صورت ناخودآگاه توسط ایگو مصادره شده‌اند و خود فرد از این سازوکار بی‌اطلاع است.

همچنین باید به مفهوم اختلال ساختگی (factitious disorder) نیز اشاره کرد. در اختلال ساختگی، فرد نشانه‌ها را به صورت آگاهانه ایجاد می‌کند (مثلا به خود آسیب می‌زند یا آزمایش‌ها را دستکاری می‌کند)، اما انگیزهٔ او ناخودآگاه است. او این کار را برای دریافت توجه پزشکی و قرار گرفتن در نقش مراجع انجام می‌دهد، نه برای پول یا فرار از قانون. نفع ثانویه با هر دوی این مفاهیم متفاوت است، زیرا در نفع ثانویه، هم ایجاد نشانه و هم انگیزهٔ حفظ آن، ریشه در بخش‌های عمیق و ناخودآگاه روان دارند و هیچ‌گونه جعل آگاهانه‌ای در کار نیست.

یک مثال روزمره و بالینی از مقاومت به خاطر نفع ثانویه چگونه است؟

مفاهیم تئوریک روانکاوی زمانی روشن می‌شوند که آن‌ها را در بستر زندگی واقعی و اتاق درمان مشاهده کنیم. بررسی الگوهای رفتاری در روابط روزانه و همچنین تحلیل یک نمونهٔ بالینی ساختگی نشان می‌دهد که چگونه منافع پنهان مانع از بهبودی می‌شوند.

برای درک بهتر این مفهوم، ابتدا به یک مثال روزمره نگاه می‌کنیم. مادری را در نظر بگیرید که هر زمان فرزندانش قصد دارند مستقل شوند یا خانه را ترک کنند، دچار سردردهای میگرنی بسیار شدید می‌شود. این سردردها کاملا واقعی هستند و مادر از درد به خود می‌پیچد. در سطح آگاهانه، او به دنبال درمان است و به پزشکان متعددی مراجعه می‌کند. اما در سطح ناخودآگاه، این بیماری یک نفع ثانویهٔ بسیار بزرگ برای او دارد. بیماری او باعث می‌شود فرزندان احساس گناه کنند، برنامه‌های خود را لغو کنند و در کنار او بمانند. روان مادر بدون اینکه خودش بداند، از این نشانهٔ جسمانی برای کنترل محیط و جلوگیری از تجربهٔ دردناک تنهایی استفاده می‌کند.

در فضای بالینی نیز این پدیده به وفور دیده می‌شود. البته باید تاکید کرد که این تنها توصیف الگوست نه تشخیص قطعی. فرض کنید مراجعی با شکایت از آگورافوبیا (ترس از فضاهای باز و شلوغ) وارد درمان می‌شود. او سال‌هاست که نمی‌تواند به تنهایی از خانه خارج شود. در روند درمان و از طریق تکنیک تداعی آزاد، مشخص می‌شود که همسر این مراجع فردی بسیار کنترل‌گر و در عین حال بی‌توجه بوده است. بیماری مراجع باعث شده تا همسرش مجبور شود خریدهای خانه را انجام دهد، او را در مسیرهای مختلف همراهی کند و توجه بیشتری به او نشان دهد.

• مقاومت در درمان: زمانی که روانکاو به ریشه‌های اضطراب نزدیک می‌شود و نشانه‌های آگورافوبیا شروع به کاهش می‌کنند، مراجع ناگهان احساس می‌کند که حالش بدتر شده است.
• دلیل مقاومت: ناخودآگاه مراجع متوجه شده است که اگر او به طور کامل خوب شود و بتواند به تنهایی بیرون برود، همسرش دوباره به همان فرد بی‌توجه سابق تبدیل خواهد شد.
• نتیجه: ترس از بازگشت به پویایی مخرب رابطه، باعث می‌شود مراجع به طور ناخودآگاه به بیماری خود بچسبد و روند درمان متوقف شود.

زیگموند فروید چگونه مفهوم نفع ثانویه را در روانکاوی تبیین کرد؟

بنیان‌گذار روانکاوی در بررسی‌های بالینی خود متوجه شد که برخی افراد با وجود شکایت از رنج‌هایشان، تمایلی به رهایی از آن‌ها ندارند. فروید این پدیده را به عنوان یکی از پیچیده‌ترین موانع در مسیر تحلیل روان و مقاومت در برابر تغییر معرفی کرد.

زیگموند فروید در مسیر توسعهٔ نظریات خود، به طور مداوم با پدیدهٔ مقاومت در بیمارانش مواجه می‌شد. او درمی‌یافت که ذهن انسان تمایل عجیبی به حفظ الگوهای آشنا دارد، حتی اگر این الگوها دردناک باشند. فروید در نوشته‌های خود، به ویژه در سخنرانی‌های مقدماتی‌اش، به صراحت به تفاوت میان منافع اولیه و ثانویه اشاره کرده است. مطالعهٔ زندگی‌نامهٔ زیگموند فروید نشان می‌دهد که او چگونه با دقت و وسواس علمی، الگوهای رفتاری مراجعانش را ثبت و تحلیل می‌کرد تا به این مفاهیم دست یابد.

فروید معتقد بود که ایگو (من) پس از آنکه نتوانست جلوی شکل‌گیری نشانهٔ روانی را بگیرد، سعی می‌کند با آن آشتی کند و آن را در ساختار زندگی روزمره ادغام نماید. او از اصطلاح اپینوزیک (epinosic gain) برای توصیف این پدیده استفاده کرد. به باور فروید، ایگو مانند یک استراتژیست عمل می‌کند که وقتی در جنگی شکست می‌خورد و قلمرویی را از دست می‌دهد، سعی می‌کند از همان وضعیت جدید برای خود امتیازاتی کسب کند. این امتیازات می‌توانند ارضای پنهان نیازهای وابستگی، تنبیه کردن اطرافیان یا فرار از وظایف دشوار اجتماعی باشند.

برای کسانی که می‌خواهند بدانند در آموزش فروید از کجا شروع کنیم، درک مفهوم نفع ثانویه یکی از گام‌های اساسی است. فروید هشدار می‌داد که درمانگر نباید فریب شکایت‌های آگاهانهٔ مراجع را بخورد. او تاکید می‌کرد که تا زمانی که اقتصاد روانی مراجع وابسته به درآمدهای ناشی از بیماری باشد، هرگونه تلاش برای حذف نشانه با مقاومت سرسختانه روبه‌رو خواهد شد. درمانگر باید به مراجع کمک کند تا متوجه شود هزینهٔ حفظ این نشانه، بسیار بیشتر از سود اندکی است که از آن به دست می‌آورد.

درمانگر چگونه می‌تواند با مقاومت ناشی از نفع ثانویه روبرو شود؟

مواجهه با مزایای پنهان نشانه‌ها نیازمند ظرافت، زمان‌سنجی و مهارت بالای درمانگر است. اشارهٔ مستقیم و زودهنگام به این منافع می‌تواند باعث واکنش دفاعی شدید مراجع شود. هنر روانکاو در ایجاد فضایی است که فرد خودش این الگوها را کشف کند.

مدیریت مقاومت‌های ناشی از نفع ثانویه یکی از حساس‌ترین بخش‌های کار بالینی است. درمانگر تازه‌کار ممکن است با دیدن این الگوها، وسوسه شود که بلافاصله آن‌ها را به مراجع گوشزد کند. اما رویکرد تحلیلی به ما می‌آموزد که تفسیر زودهنگام، تنها باعث تقویت مکانیسم‌های دفاعی می‌شود. اگر درمانگر مستقیما بگوید که شما از بیماری خود برای کنترل همسرتان استفاده می‌کنید، مراجع احساس حمله و قضاوت شدن می‌کند و ممکن است درمان را برای همیشه ترک کند. در آموزش روانکاوی در مدرسهٔ تجربه، تاکید ویژه‌ای بر زمان‌سنجی (timing) در ارائهٔ تفسیرها وجود دارد.

روانکاو باید در ابتدا فضایی کاملا همدلانه و به دور از قضاوت فراهم کند تا مراجع بتواند تمام زوایای رنج خود را بیان کند. درمانگر در این مرحله تنها گوش می‌دهد و الگوهای تکرارشونده را در ذهن خود ثبت می‌کند. گام بعدی، کمک به مراجع برای مشاهدهٔ تناقض‌هاست. درمانگر با پرسش‌های ملایم، توجه مراجع را به زمان‌هایی جلب می‌کند که نشانه‌ها تشدید می‌شوند. مثلا می‌پرسد: آیا متوجه شده‌اید که سردردهای شما دقیقا زمانی شروع می‌شوند که قرار است در جمعی سخنرانی کنید؟

فرایند حل و فصل (working through) نیازمند صبر بسیار است. مراجع باید به تدریج ظرفیت روانی لازم برای پذیرش حقایق تلخ ناخودآگاه خود را پیدا کند. درمانگر با تحلیل رویاها، لغزش‌های زبانی و از همه مهم‌تر، تحلیل رابطهٔ انتقالی در اتاق درمان، به مراجع نشان می‌دهد که چگونه در حال بازتولید همان الگوهای مخرب است. هدف این است که مراجع در نهایت خودش به این بینش برسد که بیماری، به جای محافظت از او، در حال محدود کردن زندگی و روابطش است.

آیا رهایی از نفع ثانویه و رسیدن به بهبودی کامل امکان‌پذیر است؟

فرایند رها کردن مزایای پنهان بیماری مسیری طولانی و دردناک است که به سوگواری برای از دست دادن این امتیازها نیاز دارد. با وجود تمام دشواری‌ها، زمانی که فرد بتواند نیازهای خود را از راه‌های سالم‌تری برآورده کند، بهبودی واقعی اتفاق می‌افتد.

رها کردن نفع ثانویه هرگز آسان نیست، زیرا به معنای دست کشیدن از یک عصای روانی است که فرد سال‌ها به آن تکیه کرده است. بهبودی در روانکاوی تنها به معنای حذف نشانه‌ها نیست، بلکه نیازمند بازسازی ساختار شخصیت است. مراجع باید بپذیرد که با از دست دادن بیماری، توجه ویژهٔ دیگران را نیز از دست خواهد داد و باید مسئولیت کامل زندگی خود را بر عهده بگیرد. این فرایند شباهت زیادی به سوگواری دارد. درک سوگواری از منظر فروید به ما کمک می‌کند تا متوجه شویم مراجع باید برای بخش‌هایی از هویت بیمارگونهٔ خود که در حال مرگ هستند، عزاداری کند.

برای اینکه بهبودی پایدار بماند، فرد باید راه‌های جایگزین و سالمی برای ارضای نیازهای خود پیدا کند. اگر نیاز به توجه پیش از این از طریق نمایش درد و رنج تامین می‌شد، اکنون باید از طریق دستاوردهای مثبت، ارتباطات بالغانه و خلاقیت برآورده شود. روانکاوی به این فرایند تغییر مسیر انرژی روانی به سمت اهداف سازنده، والایش می‌گوید. مطالعه دربارهٔ والایش نشان می‌دهد که چگونه می‌توان غرایز و نیازهای ابتدایی را به شکلی پخته و جامعه‌پسند ارضا کرد.

در نهایت، رسیدن به نقطه‌ای که فرد بتواند بدون نیاز به سپر بیماری، با واقعیت‌های تلخ و شیرین زندگی روبه‌رو شود، دستاورد بزرگ روان‌درمانی است. این مسیر نیازمند شجاعت بسیار از سوی مراجع و همراهی استوار از سوی درمانگر است. ما در مرکز تجربه زندگی تلاش می‌کنیم تا فضایی امن برای درک عمیق این مفاهیم و عبور از موانع ناخودآگاه فراهم آوریم.

منابع

• زیگموند فروید (۱۹۱۶). New introductory lectures on psycho-analysis
• رالف گرینسون (۱۹۶۷). The technique and practice of psychoanalysis
• ژان لاپلانش و ژان-برتران پونتالیس (۱۹۶۷). The Language of Psychoanalysis. Hogarth Press. 1980.
• نانسی مک‌ویلیامز (۲۰۱۱). Psychoanalytic diagnosis

پرسش‌های پرتکرار

آیا نفع ثانویه به این معناست که مراجع واقعا رنج نمی‌کشد؟

خیر، رنج مراجع کاملا واقعی است. نفع ثانویه تنها یک پیامد جانبی و ناخودآگاه است که فرد از وضعیت دردناک خود به دست می‌آورد و به هیچ وجه به معنای تظاهر یا فریبکاری نیست.

چگونه بفهمیم که درگیر نفع ثانویه بیماری شده‌ایم؟

اگر با وجود تلاش‌های مکرر برای درمان، همواره در لحظات حساس درمان را رها می‌کنید یا شرایطی پیش می‌آید که نشانه‌ها برمی‌گردند، احتمال وجود منافع پنهان ناخودآگاه بسیار بالاست.

مهم‌ترین نشانه‌های وجود نفع ثانویه در روابط عاطفی چیست؟

استفادهٔ ناخودآگاه از ضعف یا بیماری برای جلوگیری از ترک شدن توسط شریک عاطفی، دریافت محبت مضاعف یا شانه خالی کردن از تعهدات مشترک از نشانه‌های بارز آن است.

آیا درمانگر باید مستقیما درباره نفع ثانویه با مراجع صحبت کند؟

اشارهٔ مستقیم و زودهنگام معمولا باعث افزایش مقاومت و انکار می‌شود. روانکاو باید با احتیاط و در زمان مناسب، زمانی که مراجع ظرفیت پذیرش دارد، این الگوها را تفسیر کند.

تفاوت نفع ثانویه با اختلال ساختگی در چیست؟

در اختلال ساختگی فرد عمدا نشانه‌ها را ایجاد می‌کند تا نقش یک نیازمند درمان را بازی کند، اما در نفع ثانویه، نشانه‌ها بدون ارادهٔ فرد به وجود آمده‌اند و فقط منافع جانبی دارند.

آیا کودکان نیز از نفع ثانویه استفاده می‌کنند؟

بله، کودکان خردسال ممکن است به صورت ناخودآگاه برای جلب توجه والدین، نرفتن به مدرسه یا فرار از تنش‌های خانوادگی دچار دردهای جسمانی واقعی شوند که ریشهٔ روانی دارد.

یاد گرفتن روانکاوی، در یک مسیر

خواندن فروید آغاز راه است؛ مدرسهٔ تجربه نظریه را با کیس‌خوانی، سوپرویژن و کار بالینی کنار هم می‌گذارد.

آموزش روانکاوی در مدرسه تست آمادگی کار بالینی کیس‌خوانی فروید