درمان روانکاوانه تروما و شخصیتِ روانکاو

درمان روانکاوانه تروما و شخصیتِ روانکاو

سلمان اختر؛ نرجمه افرا متین نژاد

 

 

پیش درآمدی بر درمان روانکاوانه تروما

زیگموند فروید (۱۹۱۲)، در تبیین رهنمودهای خود برای انجام درمان روانکاوانه تروما، به‌صراحت اعلام می‌کند که آنچه پیشنهاد می‌دهد با سرشت شخصی خود او متناسب است و این امکان وجود دارد که دیگران شیوه‌های خاص خود را برای عمل بر اساس این اصول بیابند. پیش از آنکه خواننده از این ادعا روی برگرداند و در درستی آن تردید کند، اجازه دهید از خودِ استاد نقل کنم:

«قواعد فنی‌ای که در اینجا مطرح می‌کنم، حاصل تجربه‌ی شخصی من در طول سالیان متمادی است… با این حال، لازم می‌دانم روشن سازم که آنچه اظهار می‌کنم این است که این تکنیک تنها با فردیتِ من سازگار است؛ من جسارت آن را ندارم که انکار کنم پزشکی که به‌گونه‌ای کاملاً متفاوت ساخته شده است، ممکن است ناگزیر شود نگرشی دیگر نسبت به بیماران خود و نسبت به وظیفه‌ای که پیش روی اوست اتخاذ کند.» (ص. ۱۱۱)

با وجود اذعان فروید به اینکه روانکاوان مختلف ممکن است از حیث ساختار شخصیتی متفاوت باشند و با وجود اجازه‌ی آشکار او به نوآوری و تطبیق تکنیک درمانی با سبک‌های شخصی، اغلبِ روانکاوان راهی کاملاً معکوس در پیش گرفتند. آنان به رهنمودهای او چنگ زدند و با وسواس بسیار کوشیدند یک تکنیک «درست»، «استاندارد»، «جریان اصلی» یا «کلاسیک» بسازند.

تاریخچه درمان تروما

مفهوم «پارامترها[1] که کورت ایسلر[2] (۱۹۵۳) مطرح کرد -یعنی فاصله‌گیری‌های موقتی و مبتنی بر ضرورت بالینی از یک تکنیک استاندارد- باور رایج آن زمان را تقویت نمود؛ باوری که بر این فرض استوار بود که یک شیوه‌ی صحیح برای انجام روانکاوی وجود دارد. اعلام نظر هاینتس هارتمن[3] (۱۹۶۰) مبنی بر این‌که «درمان تحلیلی نوعی فناوری است» (ص. ۲۱)، مهر تأیید دیگری بر حذف ذهنیّت[4]، تنوع و ظرافت از کار بالینی ما زد. این واقعیّت که تفاوت‌های سبک شخصیّتی روانکاوان (برای مثال: آدم درونگرا و متفکّر، خوش‌روحیه، نظام‌مند، بازیگوش) می‌تواند بر شیوه‌ی کار آنان اثر بگذارد، عملاً از آگاهی حرفه‌ای کنار گذاشته شد.

با این حال، در خلوتِ حرفه‌ای، هیچ‌کس واقعاً باور نداشت که همه‌ی روانکاوان به یک شیوه کار می‌کنند. بی‌تردید آنا فرویدِ محتاط، ملانی کلاینِ نافذ، و دونالد وینیکاتِ بازیگوش، در مداخلات بالینی خود یکسان نبودند. البته هر سه به «سه‌گانه‌ی نشانه‌گذار[5] یعنی گمنامی،[6] امساک [7]و بی‌طرفی [8]» پایبند بودند؛ اما در نهایت، به‌گونه‌ای کاملاً متفاوت کار می‌کردند.

برای مثال، در مواجهه با تداعی آزاد، فرویدی‌ها علاقه‌مند بودند بدانند چه‌چیزی باعث چرخش در زنجیره‌ی افکار می‌شود، در حالی که کلاینی‌ها تمرکز خود را بر این می‌گذاشتند که چرخش در زنجیره‌ی افکار چه پیامدی ایجاد می‌کند. یا مثالی دیگر: امید افراطی نزد کلاینی‌ها نوعی گستاخی [9]تلقی می‌شد، حال آنکه همین گستاخی از منظر وینیکاتی‌ها جلوه‌ای از امید به‌شمار می‌آمد. این تفاوت‌ها به شیوه‌های متمایز گوش‌دادن و مداخله در میان روانکاوان انگلیسی انجامید.

در ایالات متحده، این مناقشات -تا همین اواخر- چندان آشکار نبودند، اما تفاوت در سبک‌های بالینی که از سازمان‌های شخصیتی متفاوت روانکاوان سرچشمه می‌گرفت، اجتناب‌ناپذیر بود. تنها افراد ساده‌لوح،  مداخلات هارولد سرلز، رویکرد گام‌به‌گام پل گری، و شهودِ دوستدار نهاد[10] جاکوب آرلو[11] را با یکدیگر تلفیق می‌کردند.

منبع دیگرِ تنوع‌های تکنیکی، اختلافات نظری بود. بیشتر روانکاوان آمریکای شمالی وفاداری شدیدی به محور آنا فروید–هاینتس هارتمن داشتند و درمان را به‌شکلی بسیار نظام‌مند، با تقدم تحلیل دفاع‌ها و مقاومت‌ها پیش می‌بردند. این وضعیت با ورود اتو کرنبرگ (۱۹۶۷، ۱۹۷۵، ۱۹۸۴) ــ که سنت کلاینی را از شیلی وارد کرد و با اصرار آن را با روان‌شناسی ایگو (ego psychology) تلفیق نمود ــ دچار آشفتگی شد؛ امواجی که در پی آمدند واقعاً ناخوشایند و متلاطم بودند؛ (Calef and Weinshel, 1979; Klein and Tribich, 1981). بازکشف سنت مستقل بریتانیایی توسط هاینتس کوهات (۱۹۷۱، ۱۹۷۷) در زبان روان‌شناسیِ خود [12]تصویر را پیچیده‌تر کرد. رابرت والرشتاین (۱۹۸۸، ص. ۵) به این پرسش اندیشید که آیا «یک روانکاوی وجود دارد یا چند روانکاوی؟». لئو رانگل (۲۰۰۶) و فرد پاین (۱۹۸۸) کوشیدند به‌ترتیب با طرح نظریه‌ای واحد و چهار روان‌شناسیِ روانکاوی، به این آشفتگی اکتشافی [13]نظم ببخشند. با این حال، انواع پرسش‌ها همچنان عرصه را رها نکردند: آیا بیماران مرزی صرفاً نوروتیک‌هایی شدیدترند؟ آیا خط تحول نارسیسیستی مستقل از خط لیبیدوییِ ابژه [14]است؟ آیا همدلی[15] پیش‌شرط تفسیر است یا جایگزین آن؟ و گویی این سردرگمی کافی نبود، رشد رشته‌ی مشاهده‌ی نوزاد و کودک با رویکرد روانکاوانه، داده‌هایی را پدید آورد که می‌بایست در کار بالینی ما ادغام می‌شد.

در نهایت، تفاوت در نوع بیمارانی که روانکاوان با آنان کار می‌کردند، نوآوری‌های تکنیکی را ضروری ساخت. کسانی که با بیماران سایکوتیک یا نزدیک به سایکوز) برای مثال در Chestnut Lodge، بنیاد بویر، و (Austen Riggs، بازماندگان هولوکاست و نسل‌های بعدی آنان، و افراد مهاجر یا تبعیدی کار می‌کردند، پرسش‌های جدی‌ای درباره‌ی کاربرد فراگیر تکنیک‌های مرسوم روانکاوی مطرح کردند. به این‌ها تجربه‌ی روانکاوان در درمان قربانیان زنای با محارم و بیماران مبتلا به اختلالات تجزیه‌ای  [16]را نیز بیفزایید. مجموعه‌ی کارهای این پژوهشگران)  برای نمونه: Akhtar, 2011؛ Boyer, 1961, 1971؛ Brenner, 2001, 2004؛ Burnham و همکاران، 1969؛ Charles, 2011؛ Kluft, 1984, 1993؛ Kogan, 1995؛ Margolis, 1991؛ Searles, 1965, 1986؛ Shengold, 1989؛ (Volkan, 1976 ابزار درمانی ما را پالایش کرد و مداخلات بالینی تازه‌ای را ترسیم نمود. درست در همین نقطه است که درمان روانکاوانه‌ی تروما وارد گفتار ما می‌شود.

 

راهنماهای درمان روانکاوانه آسیب روانی تروما[17]

اگرچه روانکاوی در آغاز، ریشه‌های خود را در مطالعه‌ی ترومای جنسی دوران کودکی یافته بود، اما خیلی زود این عاملِ علّی را به پس‌زمینه راند و خیال‌پردازی کودکانه[18] را در مرکز قرار داد. تنها در پی درگیری نزدیک با بازماندگان هولوکاست (و فرزندان آنان) بود که بار دیگر نقش قدرتمند تروما در زندگی روانی انسان به رسمیت شناخته شد. توجه بعدی به زنای با محارم، اختلالات تجزیه‌ای[19]، و سپس تأثیرات روانی–اجتماعی مهاجرت و زیستن در هراسِ تروریسم، اطلاعات بیشتری فراهم آورد؛ هم درباره‌ی آنچه ممکن است در چنین شرایطی بر ذهن انسان بگذرد، و هم درباره‌ی آنچه به‌عنوان افزوده‌هایی مشخص به تکنیک ما ضرورت دارد. مرور جامع این ادبیات در اینجا ممکن نیست، اما می‌توان با اطمینان گفت که راهنماهای زیر، از سوی متخصصان این حوزه توصیه شده‌اند.

نگرش خوشامدگو[20]

گرمیِ اصیلِ نگرشِ روانکاو باید برای بیمار قابل احساس باشد. بیمار باید به این حس برسد که روانکاو از انجام این کار خشنود است، او را به مطب خود ــ و ورای آن، به جهان درونی خویش ــ خوش‌آمد می‌گوید.

فرنزی (۱۹۲۹) می‌نویسد:

«از خلال این تساهل، به بیمار اجازه داده می‌شود ــ به‌درستی برای نخستین بار ــ از بی‌مسئولیتیِ دوران کودکی لذت ببرد؛ امری که معادل با ورود تکانه‌های مثبت زندگی و انگیزه‌هایی برای تداوم بعدیِ وجود اوست. تنها پس از آن است که می‌توان آگاهانه به آن مطالبات محرومیت [21]پرداخت که عموماً مشخصه‌ی تحلیل‌های ما هستند.» (ص. ۱۰۶)

در همین راستا، لئو استون (۱۹۸۱) اظهار می‌دارد که «عشقِ نهفته در همدلی، گوش‌دادن و تلاش برای فهمیدن، در تعهدی غیراغواگرانه به کار، احساس پذیرش کامل و احترام، ممکن است هم‌سنگ یا تقریباً هم‌سنگِ مهارت‌های صرفاً تفسیری اهمیت یابند» (ص. ۱۱۴). این امر در درمان افرادی با سابقه‌ی ترومای روانی شدید، به‌ویژه صادق است.

 

« نگهدارندگی» طولانی‌مدت[22]

در این موارد، به دوره‌ای طولانی‌تر از حد معمول برای انتظارِ تحلیل‌پذیرشدن بیمار نیاز است. بیمار باید به‌طور روانی «نگه داشته شود»[23] ؛ (Winnicott, 1960) و نباید شتاب‌زده با او برخورد کرد. باید به او زمان کافی ــ اغلب بسیار طولانی ــ داده شود تا در سطوح مختلف، استحکام رابطه‌ی درمانی را تجربه کند. (Amati-Mehler and Argentieri, 1989; Balint, 1968). گسست زودرسِ دفاع‌مندی یا کناره‌گیری بیمار می‌تواند او را بار دیگر دچار آسیب کند. تفسیرهایی که در زمانی ارائه می‌شوند که بیمار نیازمند تأیید و نگه‌دارندگی است، حتی اگر از حیث محتوایی درست باشند، می‌توانند آسیب‌زا باشند. وینیکات (۱۹۶۳) این وضعیت را به‌روشنی چنین توصیف می‌کند:

«اگر صبر کنیم، در زمان‌بندیِ خودِ بیمار به‌طور عینی[24] ادراک می‌شویم؛ اما اگر نتوانیم به شیوه‌ای رفتار کنیم که فرآیند تحلیلی بیمار را تسهیل کند (که معادل با فرآیند بلوغ نوزاد و کودک است)، بی‌تردید برای بیمار به “غیرمن” (not-me) بدل می‌شویم؛ آنگاه ما بیش از حد می‌دانیم و خطرناک می‌شویم.» (ص. ۱۸۹)

چارچوب انعطاف‌پذیر[25]

روانکاو باید قادر و مایل باشد که چارچوب درمان را به‌نحو سنجیده‌ای با ویژگی‌های پساآسیبیِ[26] خاص هر بیمار تطبیق دهد. برای مثال، اگر بیمار همراه با نوزاد یا سگ خود به مطب بیاید، روانکاو باید آن را بپذیرد، غیرمداخله‌گر[27] بماند ؛ (Balint, 1968)، و اجازه دهد فرآیند به‌طور طبیعی گشوده شود. بی‌نظمی حضور بیمار در جلسات نیز ممکن است نیازمند تحمل و فهم خاموش (یعنی بدون تفسیر) برای مدت زمانی طولانی باشد (Gerrard, 2011).این امر به‌هیچ‌وجه به معنای اعطای امتیازهای نامعقول به واقعیت بیرونی نیست و اندیشیدن شکاکانه درباره‌ی چنین رفتارهایی را نیز منتفی نمی‌کند. با این حال، برای مدتی معقول پس از آغاز درمان، صبر، تأیید و تطبیق باید نسبت به افشاگری[28] و رمزگشایی[29]در اولویت قرار گیرند.

 

اعتباربخشی به تروما[30]

مفهوم «پذیرش مشترک واقعیت هولوکاست» که نانت آورهان و دوری لوب (۱۹۸۷) مطرح کرده‌اند و مستلزم آن است که روانکاو اذعان خود، به واقعیت عینی این فاجعه‌ی عظیم را نشان دهد -که در مورد تمام تروماهای شدید صدق می‌کند-. روانکاوی که با چنین موقعیت‌هایی کار می‌کند باید تأیید کند که رویداد یا رویدادها (برای مثال: سوءاستفاده‌ی جنسی توسط والد، مرگ والد در اوایل کودکی، خشونت جسمانی) واقعاً اموری هولناک بوده‌اند که بیمار ناگزیر از تحمل آن‌ها شده است. البته اگر بیمار در چرخه‌ای گرفتار شود که بارها و بارها خواهان شنیدن این تأیید از سوی روانکاو باشد، این موضوع باید به شیوه‌ای تفسیری مورد رسیدگی قرار گیرد. با این حال، اعتباربخشی به تأثیر روانیِ تروما همواره باید نخستین گام باشد.

 

باور به اصل چندکارکردی[31] در درمان روانکاوانه تروما

روانکاو باید به اصل چندکارکردی ؛ (Waelder, 1936) باور داشته باشد و بداند هر پدیده‌ای که بیمار عرضه می‌کند چندلایه است و تنها بخشی از کل گشتالت [32]روان او را تشکیل می‌دهد. در غیر این صورت، یکنواختیِ نومیدانه و/یا سادگیِ خشونت‌بار مواد آشکار بیمار (و پیامدهای انتقالی آن‌ها) می‌تواند روانکاو را وسوسه کند که به مداخلات مبتنی بر نشانه[33] و مستقیماً تسکین‌دهنده [34]روی آورد. اعتقاد به این‌که هر امر روانی دارای تعین‌های متعدد و کارکردهای گوناگون است، به «ایگوی کاری[35] روانکاو میدان عمل لازم را می‌بخشد. با چنین تجهیزی، روانکاو می‌تواند دیدگاه‌های مختلف درباره‌ی پاتولوژی روانی بیمار را در خود جای دهد؛ از جمله: ادیپی در برابر پیش‌ادیپی   (Greenspan, 1977)، دفاع در برابر تخلیه  [36]؛ (Arlow & Brenner, 1964)، رمانتیک در برابر کلاسیک ؛ (Strenger, 1989)، تعارض در برابر نقص[37]  ؛ Killingmo, 1989)، و غیره.

نوسان میان این دیدگاه‌های به‌ظاهر متناقض، مانع از آن می‌شود که روانکاو فریب «اسطوره‌ی شخصی[38]»؛ Kris), 1956، ص. ۵۴ (را بخورد یا به تبیین‌های ساده‌انگارانه و تک‌عاملی از پاتولوژی روانی بیمار تن دهد.

حساسیت نسبت به ارتباطات غیرکلامی[39]

در درمان افراد به‌شدت آسیب‌دیده، روانکاو باید نسبت به ارتباطات غیرکلامی آنان حساسیتی شدید داشته باشد. چنین بیمارانی غالباً رفتار می‌کنند تا اینکه به یاد بیاورند و گزارش دهند. بسط خیال‌پردازانه اندک است و «داده‌های خامی که به گسست‌های اولیه در رشد ایگو اشاره می‌کنند، بیشتر عاطفی‌اند تا کلامی یا عقلانی» ،  (Burland, 1975 ص. ۳۱۷). بقایای «به‌یادنیامدنی و فراموش‌نشدنی» (Frank, 1969، ص. ۴۸) تروما، بی‌وقفه در زیر نقاب بزرگسالی باقی می‌مانند و اغلب تنها از خلال وضعیت بدنی بیمار روی کاناپه، حرکات، تیک‌ها، لحن صدا، و شیوه‌ی ورود و خروج او از مطب قابل تشخیص‌اند. توجه به انتقال متقابل جایی که چنین «رقص رفتاری و موسیقی جسمانی» (McLaughlin, 1992، ص. ۱۵۱) با بیشترین شدت طنین می‌اندازد چشم‌اندازهای تازه‌ای برای بازسازی[40] و بینش[41] می‌گشاید.

 

تقویت کلامی‌سازی[42]

ترومای روانی نه‌تنها با تثبیت تداومِ خود و ابژه[43]   (Mahle و همکاران, 1975 )تداخل می‌کند، بلکه ظرفیت  ایگو را برای بازشناسی و تنظیم حالات عاطفی درونی نیز مختل می‌سازد. ازاین‌رو، روانکاو باید در این حوزه به‌منزله‌ی ایگوی کمکی[44]  برای بیمار عمل کند و او را با حالات هیجانیِ فعالی که در هر لحظه جریان دارند آشنا سازد. امی کاتان[45] (1961) به این نکته اشاره می‌کند که «کلامی‌سازی[46] به افزایش کارکرد کنترلیِ ایگو بر عواطف و امیال می‌انجامد» (ص. ۱۸۵). اظهارنظرهایی مانند «الان خیلی عصبانی هستید»، «آنچه تجربه می‌کنید به‌شدت دردناک است»، یا «به نظر می‌رسد بسیار، بسیار غمگین هستید»، اگرچه در ظاهر پیش‌پاافتاده می‌نمایند، نقش مهمی در یاری‌رساندن به ایگو بیمار برای تسلط بر آشوب درونی ؛ (Volkan, 1976) و سازمان‌دهی مواد روانی به‌شیوه‌ای ایفا می‌کنند که بعدها برای پرداخت تفسیریِ متعارف‌تر آماده می‌شود.

ایجاد فضای انتقالی[47]

موضوعی مرتبط با این امر، ایجاد فضای روانی‌ای است که در آن بذر فرآیند عمیق تحلیلی بتواند کاشته شود. افراد آسیب‌دیده غالباً دچار دوپاره‌گی‌اند و توان تحمل دوسوگرایی[48]را ندارند. «یا راه تو یا راه من»، «اکنون یا هرگز»، «همه یا هیچ»، «عشق یا نفرت» مبلمانِ اتاق‌های نشیمن روانی آنان را تشکیل می‌دهد

(Lewin & Schulz, 1992). برای ترمیم این شکاف‌ها[49]، روانکاو باید مداخلات پل‌زننده [50]  Kernberg)  (1975 انجام دهد؛ یعنی با یادآوری‌های کلامی ملایم یا تغییرات ظریف در لحن صدا نشان دهد که پیکربندی انتقالیِ متضاد با وضعیت فعلی بیمار را از یاد نبرده است. مهم‌تر از این، روانکاو باید فضای انتقالیِ بسته‌شده—یا حتی تا آن زمان ناموجود—را برای بیمار بگشاید؛ (Winnicott, 1953) و ظرفیت ذهنی‌سازی [51]؛ (Fonagy & Target, 1997) را تقویت کند. برای نمونه، اگر بیمار معمولاً افکار خود را با این جمله پایان دهد که «دیگر چیزی برای گفتن ندارم»، روانکاو ممکن است پیشنهاد کند که او آن را کمی متفاوت بیان کند، مثلاً: «دیگر چیزی ندارم که می‌دانم درباره‌اش بگویم». این تغییر ظاهراً کوچک، امکان ظهور مواد روانیِ لایه‌مند از حیث توپولوژیک را فراهم می‌کند. یا اگر بیمار) مثلاً در پاسخ به تمایل جنسی نسبت به روانکاو( بگوید: «می‌دانم شما به آن “نه” خواهید گفت»، روانکاو می‌تواند بگوید: «اگر “نه” نمی‌گفتم چه؟». و سپس، در واکنش هراسانه‌ی بیمار («الان من را می‌ترسانید. دارید “بله” می‌گویید؟»)، دوباره با گفتن «نه» پاسخ دهد، اما توجه بیمار را به امکان پاسخ سومی مانند «بیایید درباره‌اش صحبت کنیم» جلب کند؛ پاسخی که از دوگانه‌ی بله–نه می‌گریزد. مقصود آن است که بیمار به تفکری تازه ، از خلال نمایش تفکر تازه از سوی خودِ روانکاو واداشته شود.

هم‌کوکی با نوسان‌های سازمان روان‌ساختی بیمار[52]

هنگامی که تحلیل واقعاً به جریان می‌افتد، روانکاو باید بتواند میان دو قطبِ گوش‌دادنِ باورمندانه که به مداخلات تأییدی می‌انجامد، و گوش‌دادنِ شکاکانه که به مداخلات تفسیری منتهی می‌شود، نوسان کند. با کنارگذاشتن ترسِ سوپرایگویی از «تفسیر نکردن» و حرصِ نهادگونه[53]  برای «همیشه تفسیر کردن»، روانکاو باید از جایگاه ایگوی خود و از تماس عمیق آن با سازمان روانیِ نوسان‌یابنده‌ی بیمار عمل کند. وقتی بیمار از انتقال‌های مبتنی بر تعارض‌های معمول فاصله می‌گیرد و وارد بخش آسیب دیده بازنمایی‌های خود و ابژه می‌شود،

«نگرش کاوشگر دیگر با سطح ساختاری بیمار هم‌خوانی ندارد و روانکاو باید راهبرد خود را تغییر دهد. در غیر این صورت، مداخله‌ی او احتمالاً به‌مثابه‌ی حمله‌ای علیه بازنماییِ خودِ[54] بیمار عمل خواهد کرد… همچنین باید به یاد داشت که کیفیت انتقال ممکن است به نقطه‌ی چرخش ساختاری نزدیک باشد و بنابراین مستعد تغییرات سریع است. بر این اساس، روانکاو باید در وضعیت دریافت‌پذیریِ مداوم برای نوسان میان این دو موضع راهبردی قرار داشته باشد.» (Killingmo, 1989، ص. ۷۴)

بهره‌گیری از مداخلات رشدی[55]

روانکاوی که با افراداسیب دیده روانی[56] کار می‌کند باید همواره رابطه‌ی دیالکتیکی میان حل‌وفصل تفسیری پاتولوژی روانی و ازسرگیری رشد متوقف‌شده[57]؛ (Settlage, 1993) را در نظر داشته باشد. با هر گره‌گشایی از پاتولوژی پساآسیبی، فرصتی برای ازسرگیری رشد در همان حوزه فراهم می‌شود و با هر پیشرفت رشدی، تحمل بیمار برای مواجهه با خاطرات، امیال و خیال‌پردازی‌های اضطراب‌زا و منزوی‌شده افزایش می‌یابد. مداخله‌ی رشدی ساموئل آبرامز (1978) در این زمینه به ابزاری مشخص بدل می‌شود. هنگامی که در نتیجه‌ی کار بالینیِ جاری، گرایشی سالم که پیش‌تر بیان نشده بود سر برمی‌آورد، روانکاو نباید آن را به‌طور تفسیری از هم بگسلد؛ بلکه باید جهت‌گیری پیش‌رونده‌ی درونی آن را برجسته کند و «ظهور بلوک‌های سازنده‌ی تجربی (ص. ۳۹۷ )را تسهیل نماید. توصیه‌ی کالوین ستلج (1993) مبنی بر این‌که روانکاو ابتکارها و دستاوردهای رشدی بیمار را به‌رسمیت بشناسد و تشویق کند، در همین قلمرو جای می‌گیرد.

تسهیل سوگواری[58]

روانکاو باید تشخیص دهد که عناصر شبه‌سوگ که جزء جدایی‌ناپذیر تحلیل هستند، در درمان بیماران آسیب دیده روانی اهمیتی مضاعف دارند. این افراد مراحل تدریجی فقدان (از دست دادن حمایت بیرونی و همه‌توانی) و کسب (ساخت درونی و اصل واقعیت) را که مشخصه‌ی بلوغ تدریجی شخصیت است، طی نکرده‌اند. آنان فاقد این الگوی اولیه‌ی سوگواری‌اند. جدایی از روانکاو، شناسایی گناه‌آلود پرخاشگری نسبت به او، پدیدارشدن تدریجی قدردانی، و اندوه تازه‌ی فقدان در فرایند خاتمه‌ی درمان همگی فرآیند سوگواری را بیدار و تثبیت می‌کنند. همین امر در مورد فقدان همه‌توانی کودکانه و گرایش شایع آنان به زیستن در جهانی سرشار از توهم نیز صدق می‌کند. این گرایش اخیر به‌ویژه در اعتیاد به انتقام‌جویی (در واقعیت یا خیال) یا، در سوی دیگر، در امید نزدیک به مانیا نمود می‌یابد؛ امیدی که می‌پندارد روزی همه‌ی زخم‌ها التیام خواهند یافت، همه‌ی شکایت‌ها شنیده خواهند شد، و همه‌ی بیرحمی‌های دیگران با عذرخواهی و بخشش جبران خواهد شد. رسیدن به این آگاهی که شاید چنین چیزی رخ ندهد، و اندوهی که با این آگاهی همراه است، بخش جدایی‌ناپذیر درمان افراد آسیب‌دیده محسوب می‌شود.

 

مدیریت انتقال متقابل[59]

بیماران آسیب‌دیده با خود، روایت‌های هولناک سوءاستفاده، ناله‌های جان‌سوز درماندگی، بار سنگین بیهودگی و خنجرهای زخم‌زننده‌ی انتقام‌جویی را به اتاق درمان می‌آورند. همه‌ی این‌ها می‌تواند ویرانی‌ای در انتقال متقابل ایجاد کند. این وضعیت باید تحمل شود، از آن جان سالم به‌در برده شود ؛ (Winnicott, 1962)، و با دقت به‌عنوان منبعی از اطلاعات به‌کار گرفته شود؛ حتی در خلال (یا اندکی پس از) لحظاتی که نقش پاسخ‌دهیِ  روانکاو ؛ (Sandler, 1976) او را به درون کنش‌نماییِ متقابل[60] با بیمار می‌کشاند. باید به یاد داشت که «پاسخ هیجانی روانکاو به بیمار در موقعیت تحلیلی، یکی از مهم‌ترین ابزارهای کار اوست—این پاسخ ابزاری برای پژوهش در ناخودآگاه بیمار است Heimann, 1950) ، ص. ۸۱. (در جایی دیگر، توضیح داده‌ام Akhtar) ، در دست انتشار (که توجه روانکاو به تداعی‌ها، تکانه‌ها، عواطف و کنش‌های خود -چه آگاهانه و چه ناخواسته- چگونه او را از جریان‌های زیرین عمیق‌ترِ فرآیندی که در این زوج بالینی در حال آشکار شدن است، آگاه می‌سازد. اگرچه این امر در همه‌ی کارهای بالینی صادق است، در درمان افراد آسیب‌دیده اهمیتی دوچندان می‌یابد. نکته‌ی تکمیلی در اینجا آن است که آیا «تحلیل می‌تواند عناصری متعلق به روانِ خودِ روانکاو را نیز برانگیزد که به سود تحلیل باشد؟ Parsons, 2007)، ص. ۱۴۵۲. (ازاین‌رو، نگرش هشیارانه نسبت به پدیده‌های انتقال متقابل نباید با خویشتن‌داریِ خودانتقادگرانه یکی انگاشته شود.

 

نقش شخصیت روانکاو[61] در درمان تروما

وقتی فروید (۱۹۱۰، ص. ۱۴۵) اظهار می‌کند که «هیچ روانکاوی فراتر از آنچه عقده‌ها و مقاومت‌های خود او اجازه می‌دهند پیش نمی‌رود»، به‌روشنی به پیوند بالقوه میان تکنیک، عمق و نتایج درمان تحلیلی از یک‌سو، و شخصیت روانکاو از سوی دیگر اشاره می‌کند. روانکاوان بعدی )برای مثال: Guntrip, 1969؛ (Klauber,1968  نیز به این پیوند اشاره کرده‌اند، هرچند اغلب گذرا. البته روشن است که هیچ روانکاوی صرفاً با گرمی، صبر و ملاطفت نمی‌تواند به بیمار کمک کند. اهمیت این ویژگی‌ها در تعامل پیچیده‌ی آن‌ها با مهارت‌های تکنیکی نهفته است. در این میان، عوامل متعددی دخیل‌اند.

نخست باید به خاطر داشت که کار با بیماران به‌شدت آسیب دیده دشوار و اغلب دلسردکننده است. بهبود به‌کندی رخ می‌دهد. بیمار غالباً امید یا دلیل اندکی برای امید دارد و در دوره‌های طولانی، وظیفه‌ی حفظ خوش‌بینی صرفاً بر دوش درمانگر است. ازاین‌رو، درمانگر باید «صبر فراوان نسبت به فقدان تغییر[62] Kernberg,)  1984، ص. ۲۵۲(  داشته باشد و به این باور راسخ تکیه کند که «در اغلب موارد، فقدان، بیماری شدید و شکست قابل تحمل و قابل کارکردن هستند» (ص. ۲۴۹).  بالین‌گران باتجربه این باور را از دانش و تجربه‌های پیشین خود به‌دست می‌آورند. اما تازه‌کاران ناچارند با «ایمان وام‌گرفته [63]ادامه دهند؛ ایمانی که از تجربه‌ی سودمند تحلیل شخصی، راهنمایی‌های ناظر بالینی، و احترام -حتی ایده‌آل‌سازی- چهره‌های برجسته‌ی این حوزه سرچشمه می‌گیرد. این سه منبع، تا زمانی که اعتماد اصیل به کار خود شکل گیرد، پادزهر بدبینی‌اند.

دوم: روانکاو باید تا حد زیادی بر گرایش‌های نارسیسیستی خود فائق آمده باشد. این امر به او امکان می‌دهد که یا به‌طور مستمر، یا دست‌کم در دوره‌های تردید و دشواری، در درمان بیماران شدیداً بیمار، پرمطالبه یا کناره‌گیر، به نظارت بالینی (supervision) روی آورد. همچنین مانع از آن می‌شود که انتظاراتی غیرواقع‌بینانه از پیامد درمان داشته باشد. مهم‌تر از همه، حل‌وفصل مسائل نارسیسیستی پذیرش روانکاو از خویشتنِ واقعی‌اش را عمیق‌تر می‌سازد؛ امری که «ممکن است به او اجازه دهد در رفتار خود این باور را منتقل کند که بیمار نیز قادر خواهد بود حقیقت‌هایی درباره‌ی خود و زندگی‌اش را بپذیرد Kernberg, 1989) ، ص. ۲۵۰.(

سوم : روانکاو باید قادر به پاسخ هیجانیِ اصیل و خاص به بیمار باشد Little, 1951) ؛ Winnicott (1947   دامنه‌ی هیجانیِ درونی او باید گسترده باشد؛ یعنی بتواند کنجکاوی، خشم، همدلی، اندوه، علاقه و برانگیختگی اروتیک، حسادت، ترحم، انزجار، وحشت، عشق، صمیمیت و غیره را تجربه کند. چنین آزادی هیجانی‌ای نه‌تنها به کار او اصالت می‌بخشد؛ بلکه ظرفیت او را برای استفاده‌ی ثمربخش از انتقال متقابل افزایش می‌دهد. سه نکته‌ی پیش‌گفته با توافق گسترده در جامعه‌ی روانکاوی روبه‌روست. پرسش دشوار آن است که وجود تروما در پیشینه‌ی شخصی خودِ روانکاو چه نقشی ایفا می‌کند: آیا درمان را تسهیل می‌کند یا مختل؟ قبل از پاسخ به این سوال و به سرعت به پایان رساندن این تحقیق نگران کننده، پیشنهاد می‌کنم سوالات زیر را در نظر بگیریم.

آیا کسی که فقدان کودکی را تجربه نکرده است می‌تواند واقعاً با تحلیل‌جویانی که در سه یا چهار سالگی مادر خود را از دست داده‌اند همدلی کند؟ آیا روانکاوی با خانواده‌ای سالم و کودکی نسبتاً آرام می‌تواند شرم کودک بی‌مادر ؛ (Akhtar, 2011) را بفهمد؟ «آیا برای تحلیل‌گری که تولد، رشد، تحصیل و اکنون زندگی و فعالیت حرفه‌ای‌اش همگی در محدوده‌ای ۳۰۰ تا ۴۰۰ مایلیِ به‌راحتی قابل دسترس انجام شده است، ممکن است که «اضطراب‌های گمراه‌کننده» (گرینبرگ و گرینبرگ، ۱۹۸۹) فردی را که در بزرگسالی از کشوری با فرهنگی متمایز به کشوری دیگر مهاجرت کرده است، درک کند؟» و آیا روانکاوی که با والدینی عموماً مهربان بزرگ شده، می‌تواند تحقیر و عذابِ کسی را بفهمد که به‌شدت کتک خورده و مورد سوءاستفاده‌ی جنسی توسط برادر بزرگترِ؛ یا پدربزرگ  قرار گرفته است؟

می‌توانم ادامه بدهم، اما فکر می‌کنم نکته‌ای که مطرح شد، همین است. اگر آسیبی که بیماران ما متحمل شده‌اند، خیلی دور از پوسته بیرونی مدار تجربی ما باشد، ممکن است محدودیت‌هایی برای همدلی ما به عنوان تحلیلگر وجود داشته باشد. اما راه حل چیست؟ آیا باید فرض کنیم که فقط تحلیلگران یتیم می‌توانند با فقدان والدین در دوران کودکی هماهنگ شوند، فقط تحلیلگران مورد آزار و اذیت قرار گرفته می‌توانند با تجاوزهای اولیه به پوست جسمی یا روانی طنین‌انداز شوند؟ و در مورد آسیب‌های مداوم ناشی از سیاه‌پوست بودن (کریس، ۱۹۵۶) در این کشور چطور؟ آیا یک تحلیلگر سفیدپوست واقعاً می‌تواند «آن را درک کند؟» و غیره. اینها مسائل پیچیده‌ای هستند و حداقل می‌توان گفت که زمینه مفهومی آنها مبهم است.

تجربه‌ی بالینی شخصی من چنین می‌گوید: اگر روانکاو آسیبی مشابه با آسیب بیمار را تجربه کرده و بر آن تسلط ایگویی معقولی[64]  یافته باشد، پیشینه‌ی آسیب‌زای او می‌تواند سودمند واقع شود. وجود روابط محبت‌آمیز در زندگی شخصی و مجاری والایش[65] خارج از روانکاوی -مانند هنر یا شعر- این امر را محتمل‌تر می‌کند، زیرا مانع از آن می‌شود که کار بالینی تنها صحنه‌ی فعال‌سازی و کارکردنِ ترومای شخصی روانکاو باشد.

این وضعیت زمانی بهتر نیز می‌شود که روانکاو هشیاریِ خود را حفظ کند، از خودافشایی افراطی پرهیز نماید، گاه‌به‌گاه از همکاران مشورت بگیرد، و افکار خود را به نوشتار درآورد (صرف‌نظر از آن‌که این نوشته‌ها منتشر شوند یا نه). افزون بر این، روانکاو باید پذیرای این واقعیت باشد که مواجهه با ترومای خود -این‌بار در روان تحلیل‌جو- می‌تواند به درک‌های تازه‌ای از خویشتن و حتی به رشد روانی واقعی در او بینجامد. متأسفانه به دلیل حفظ حریم خصوصی بیمار (و البته، حریم خصوصی خودم) نمی‌توانم وارد جزئیات شوم، اما همه اینها قطعاً تجربه شخصی من بوده و در برخی از نوشته‌های اخیرم (اختر، ۲۰۰۹، ۲۰۱۱) به طور ضمنی آمده است. اگر، در مقابل، روانکاو هنوز با جنبه‌هایی از ترومای کودکی خود درگیر باشد و به تسلط ایگویی بر آن نرسیده باشد، خطر خودافشاییِ خودشیفته‌وار، همدستیِ هم‌آسیب‌گونه[66]و دورزدن تفسیرِ کاربردهای کنونیِ بخش تروماتیک شخصیت بیمار پدید می‌آید. با این حال، حتی در بهترین شرایط نیز، هم بقایای مهارشده و هم مهارنشده‌ی روانی در همه‌ی افراد آسیب دیده روانی باقی می‌ماند—و روانکاو نیز از این قاعده مستثنا نیست. مسئله بر سر نسبت و شدت عاطفی این بقایا است.

در نهایت، آنچه بیش از همه اهمیت دارد صداقت روانکاو نسبت به خود، بیمار و فرآیند تحلیلی است؛ صداقتی که او را به هشیاری، جست‌وجوی مشورت، پرهیز از «فرا-محرمانگی ؛ (Celenza, 2007)، و اجتناب از لغزش‌های عمده‌ی تکنیکی وا می‌دارد. اعتماد پایدار به ظرفیت همواره‌حاضرِ رشد انسانی نیز یاری‌گر است؛ زیرا بیمار را تشویق می‌کند که به‌تدریج از حرکت میان امید آسیب‌شناختی و ناامیدی دست بکشد و به‌سوی گذار از امید آسیب‌شناختی به امید واقع‌بینانه ؛ (Akhtar, 1996) حرکت کند. این حرکت زمانی تسهیل می‌شود که روانکاو به ظرفیت رشد بیمار ایمان داشته باشد موضعی که بازتاب‌دهنده‌ی طرح لووالد (۱۹۶۰) از نیاز کودک به همانندسازی با ظرفیت رشدیِ خود، آن‌گونه که در نگاه والدین دیده می‌شود، است. نگاه روانکاوی که با افراد آسیب‌دیده کار می‌کند، بنابراین باید—در اغلب اوقات—باز و درخشان باشد.

[1] -parameters

[2] -Kurt Eissler’s

[3] -Heinz Hartmann’

[4] -elimination of

subjectivity

[5]-trio of guideposts

[6] -anonymity

[7] -abstinence

[8] -neutrality

[9] -outrageousness

[10] -id-friendly intuition

[11] -Jacob Arlow

[12] -selfpsychology

[13] -heuristic smorgasbord

[14] -object libidinal line

[15] -empathy

[16] -dissociative disorders

[17] -GUIDELINES FOR TREATING PSYCHIC TRAUMA

[18] -infantile fantasy

[19] -dissociative disorders

[20] -Welcoming Attitude

[21] -privation

[22] -Prolonged “Holding”

[23] -held

[24] -objectively

[25] – Flexible Framework

[26] – posttraumatic

[27] – unobtrusive

[28] – unmasking

[29] – deciphering

[30] – Validation of Trauma

[31] – Belief in the Principle of Multiple Function

[32] – gestalt

[33] – symptom-based

[34] – ameliorative interventions

[35] – work-ego

[36] – discharge

[37] – conflict versus deficit

[38] – personal myth

[39] – Sensitivity to Nonverbal Communications

[40] – reconstruction

[41] – insight

[42] – Enhancement of Verbalization

[43] – self & object

[44] – auxiliary ego

[45] – Amy Katan

[46] – verbalization

[47] – Creation of Transitional Space

[48] – ambivalence

[49] – split

[50] – bridging interventions

[51] – mentalization

[52] – Attunement to Patients’ Fluctuating Psycho structural Organization

[53] – id-greed

[54] -self

[55] – Utilization of Developmental Interventions

[56] -traumatized

[57] – resumption of arrested development

[58] – Facilitation of Mourning

[59] – Management of Countertransference

[60] – mutual enactment

[61] – THE ROLE OF THE ANALYST’S PERSONALITY

[62] – absence of change

[63] – borrowed faith

[64] – ego mastery

[65] – sublimatory channels

[66] – homo-traumatic collusion